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美國骨科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的《老年髖部骨折臨床指南》^[1]推薦，傷后 48 小時內(nèi)手術(shù)在死亡率、疼痛、并發(fā)癥、住院時長等方面均有更好的結(jié)果。
 

延遲手術(shù)死亡風(fēng)險更高
an J Anaesth（加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會官方雜志）發(fā)表的一項系統(tǒng)評價 ^[2]納入超過 25 萬例患者，結(jié)果顯示手術(shù)延遲超過 48 小時，30 天內(nèi)的全因死亡率增加 41%，1 年全因死亡率增加 32%。并呼吁麻醉醫(yī)師，雖然常規(guī) 48 小時內(nèi)手術(shù)比較困難，但不必要的延遲對于老年髖部骨折患者是有害的。
國學(xué)者在 BMJ 發(fā)表的一項研究 ^[3]納入近 13 萬例患者，延遲 1 天以上的患者與 24 小時內(nèi)手術(shù)相比，院內(nèi)死亡風(fēng)險增加 27%。下圖所示，校正年齡、性別、獨立生活能力、手術(shù)類型、合并病癥等因素以后，延遲手術(shù)的院內(nèi)死亡風(fēng)險呈遞增趨勢，尤其在 5 天以后死亡風(fēng)險增加 50% 以上。
延遲都是哪些因素導(dǎo)致的？
美國學(xué)者 Ricci 等 ^[5]2015 年在 JOT 發(fā)表研究，發(fā)現(xiàn)周末入院（周四、周五、周六），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）身體狀況評分、術(shù)前心臟評估等是導(dǎo)致手術(shù)延長的獨立風(fēng)險因素。其中 ASA 2～4 分，延遲 1.4～3 天不等；心臟疾病需要進(jìn)行術(shù)前評估延遲較多，平均 3.2 天。

值得一提的是，周末比平時入院者延遲平均增加 0.5-1 天，如圖。另外，總的住院時長也相應(yīng)增加。由于術(shù)前延遲明顯增加術(shù)后死亡風(fēng)險，也就是說，周末或假期入院的患者往往死亡率會更高。

 

所有導(dǎo)致手術(shù)延遲的風(fēng)險中，大致可以分為兩類：患方因素，如患者合并多種內(nèi)科病癥，病情控制不佳等；醫(yī)方因素，包括手術(shù)室緊張、假期等。

 

基于上述證據(jù)，老年髖部骨折患者入院后，醫(yī)生應(yīng)該盡力控制所有可控因素，縮短不必要的延遲。為患者盡早康復(fù)、減少術(shù)后致命性并發(fā)癥提供條件。

低年資醫(yī)生手術(shù)死亡率高
根據(jù) JBJS 最近發(fā)表的一項研究 ^[4]，住院醫(yī)師（尚在規(guī)范化培訓(xùn)階段）單獨完成手術(shù)，與主治醫(yī)生實施或督導(dǎo)下完成手術(shù)相比，前者術(shù)后 30天內(nèi)死亡風(fēng)險增高約 28%。也有丹麥學(xué)者主張，低年資醫(yī)生實施髖骨骨折手術(shù)時必須有高年資醫(yī)生在場指導(dǎo)把關(guān)。